La importancia del expediente clínico como prueba documental

Autores: López López Fidel Heminio, Ortega González Manuel, Rodríguez Domingo José Manuel

Fragmento

El acto médico requiere de su documentación gráfica, y es, en el expediente clínico (EC) donde se debe plasmar. En el EC (ficha clínica, historial clínico o historia clínica para otros países) se plasman ordenadamente los datos objetivos y subjetivos del paciente, así como todos los acontecimientos médicos relevantes sucedidos sobre su atención médica, lo que le hace ser una herramienta universal para los cuidados de los pacientes. La importancia de elaborar con pulcritud el EC también radica en que es el instrumento legal donde se evidencia la actuación del profesional de salud y es la prueba documental de mayor peso jurídico ante algún reclamo legal, civil o administrativo. Lo anterior justifica una revisión de la normatividad del EC. Han existido muchas formas de normar y regir la estructura del expediente clínico, pero lo mas próximo para nuestro país es la norma técnica No. 52 del EC aplicada en el año de 1986, esta fue substituida por la NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico (publicada en el Diario Oficial el 30 de septiembre de 1999) y es la que actualmente nos rige sobre la conformación del EC. Existe una sola modificación en agosto de 2003. donde se permite la utilización de los medios electrónicos, dando pié para la elaboración de los Expedientes Clínicos Electrónicos con las ventajas de permitirnos capturar, almacenar, recuperar, analizar y transformar toda esta información en conocimientos, llevando con ello importantes ahorros en espacio, tiempo y costos. Así también en dicha modificación se permite la posibilidad que su contenido total sea dado a conocer por una orden judicial o a solicitud autoridades sanitarias y de las Comisiones de Arbitraje Médico.

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2009-12-15   |   30,233 visitas   |   1 valoraciones

Vol. 2 Núm.2. Abril-Junio 2009 Pags. 70-74 Rev Eviden Invest Clin 2009; 2(2)