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Domingo 20 de abril 2014   BUSQUEDA
   
   
Decaro  Jorge.
Prevención de la inmunización anti–RhD en la gestación y transfusión de hemocomponentes
Arch Gin Obstet 2009; 47(1-3)  : 18-29

Resumen
 

Se describe la historia de la inmunoglobulina anti–RhD (IG–RhD) hasta el año 1968 en que aparece la primera presentación comercial de uso intramuscular en EUA y un año después en Francia para administración intravenosa. También en 1968 se realiza en Manitoba, Canadá, la primera profilaxis antenatal.

En 1979, en Uruguay, publicamos el primer trabajo sobre transfusión feto–materna y la profilaxis con IG–RhD.

En 1982 un grupo de médicos del Hospital de Clínicas y del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) establecen las primeras “Normas de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) por conflicto Rh(D)” que luego son adoptadas como normas nacionales por el Ministerio de Salud Pública (MSP).

En el año 2005, luego del trabajo en talleres de equipos multidisciplinarios se logró un consenso sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de la EHP que ha sido publicado y presentado al programa prioritario de Salud y Género del MSP para su revisión y adopción como nuevas pautas nacionales.

Luego de cuatro décadas de la aparición de la IgRhD comercial se ha disminuido notablemente el número de casos de EHP por anti–D. Sin embargo, existe un número de casos residuales porque no se indica la inmunoprofilaxis, porque no se realiza correctamente, por dosis insuficientes, porque sólo se utiliza en el postparto o porque se realizan transfusiones de hemocomponentes RhD positivos a mujeres RhD negativas en edad reproductiva activa.

La IgRhD es un hemoderivado producido a partir del fraccionamiento industrial de plasmas de individuos aloinmunizados en el que predomina el anticuerpo anti–D de la clase inmunoglobulina G (IgG). Una dosis de 300 microgramos de anti–D es suficiente para contrarestar los efectos inmunizantes de 15 ml de eritrocitos Rh D positivos, o aproximadamente 30 ml de sangre total (efecto dosis dependiente). Como el mecanismo de profilaxis es mediante la administración pasiva de anticuerpos, no es una vacuna y tiene un efecto temporal, por lo cual debe repetirse la dosis en cada acto inmunizante.

En dos revisiones recientes (Cochrane Review) se demostró que la administración de IgGRhD, tanto después del parto como durante la gestación, previene la inmunización anti–D. Por ello, en este trabajo se analizan las posibles indicaciones de la inmunoprofilaxis antenatal y posparto de acuerdo al diagnóstico clínico e inmunohematológico. La indicación de la IgRhD se basa en la aplicación de un correcto monitoreo inmunohematológico de la gestación así como de una adecuada interpretación de los resultados.

En Uruguay, a partir del nuevo milenio estamos utilizando una preparación intravenosa de anti–D para la supresión de la inmunización anti–D. Una dosis de 120 microgramos (600 UI) de IgRhD intravenosa es recomendada dentro de las 72 horas posteriores al parto, dado que con la administración intravenosa se alcanza una concentración plasmática de IgRhD 2.5 veces superior y más precozmente que la intramuscular.

El máximo de concentración con la IgRhD por vía intramuscular se logra recién a las 48 horas, por lo cual el clearance de los glóbulos rojos D positivos fetales se realiza más rápidamente con la infusión intravenosa. La vida media de los anticuerpos anti–D es de aproximadamente 24 días por vía intravenosa y de aproximadamente 30 días por inyección intramuscular. La administración intravenosa tiene como ventajas que se necesita menos dosis, es de acción más rápida, no depende de la superficie corporal y es menos costosa. Administrar una dosis de 120 mcg antenatal y otra posparto tiene un costo promedio similar a la inyección de una sola dosis intramuscular posparto.

Para establecer un correcto programa de inmunoprofilaxis debemos conocer, en primer lugar, cuál es la prevalencia de gestantes Rh D negativas. En un estudio realizado en Uruguay se encontró una prevalencia de 12%, pero esto varía de un país a otro y de una región a otra del mundo. Por ejemplo, el antígeno D del sistema Rh tiene una prevalencia muy baja entre los indios americanos (1%), Asia (1%) y África (4%). Así, en países de Asia como China (0,25%), Corea del Sur (0,35%) y Hong Kong, China (1,2%) la inmunoprofilaxis anti–D no constituye un verdadero problema de salud pública.

Sin embargo, la mayoría de los países europeos tiene una prevalencia de individuos Rh D negativo mayor del 15% (Austria 19%, Inglaterra 17%, España 17%, Irlanda 16%, Dinamarca 16%, Holanda 16,3%, Suecia 18%). En segundo lugar, se deben establecer pautas o guías nacionales para el seguimiento inmunohematológico de la gestación y la inmunoprofilaxis anti–D. En un relevamiento que se realizó en 10 países desarrollados sólo el 50% tenía normas o guías nacionales (Inglaterra, Polonia, Holanda, Finlandia y EUA), tres de 10 realizaban profilaxis antenatal, cuatro de 10 cuantificaban la HFM de rutina, 9 de 10 estudiaban la variante Du y tan solo 2 la variante DVI. En otro reciente estudio en 8 países de la comunidad europea (CE) cuatro presentaban guías, cuatro no realizaban profilaxis antenatal, en cinco no hay datos de la prevalencia de la inmunización anti–D y la dosis de inmunoprofilaxis varía de 100 a 300 mcg.

La determinación del fenotipo fetal RhD desde muestras de líquido amniótico, vellosidad coriónica y recientemente de plasma materno, es utilizada para establecer, en gestantes inmunizadas al antígeno D, la posibilidad o no de afectación fetal con el fin de evitar técnicas de diagnóstico y tratamiento prenatal.

Pero también puede utilizarse en gestantes Rh negativas no inmunizadas al antígeno D para evitar la inmunoprofilaxis antenatal cuando existen fetos Rh D negativos.

Hasta ahora no hay una opción alternativa, aprobada para su uso clínico, tan segura y eficaz como el uso de la IgRhD para la prevención de la aloinmunización y por ende la EHP producida por este anticuerpo del sistema Rh. Sin embargo, en los últimos años se han desarrollado nuevas estrategias como la inmunoglobulina anti–D monoclonal y la estimulación de la tolerancia inmunológica.


Palabras clave: Inmunoglobulina anti–RhD (Ig–RhD), enfermedad hemolítica perinatal.
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